【별지 제2호 서식】                                                        (앞쪽)

본사 안전관리비 사용내역서
	건설업체명
	소 재 지
	대 표 자
	구 분		전전년도	전 년 도			당해년도
	본사 안전관리비 실행예산
	본사 안전관리비 사용실적
	사 용 금 액
	항 목			금 액
				금 월 분		당해년도누계
	소 계			사업장	본 사	사업장		본 사
	1. 안전관리자 등 인건비 및 각종 업무수당 등				-			-
	2. 안전시설비 등
	3. 개인보호구 및 안전장구 구입비 등
	4. 안전진단비 등
	5. 안전보건교육비 및 행사비 등
	6. 근로자 건강진단비 등
	7. 건설재해예방 기술지도비
	8. 본사 안전전담부서 운영비 등			-		-
건설업산업안전보건관리비계상및사용기준 제10조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 사용내역서를 작성하였습니다. 년 월 일 작성자 소속 직책 성명 (서명 또는 인) 확인자 소속 직책 성명 (서명 또는 인) 대표이사 (서명 또는 인)

2000. 5. 10 개정승인                                              210□ × 297□

(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤쪽)

항목별 사용내역 및 안전관리비 산출내역

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□ 항목별 사용내역

항 목	사용일자	사 용 내 역	금 액
1. 안전관리자 등 인건비 및 각종 업무수당 등
2. 안전시설비 등
3. 개인보호구 및 안전장구 구입비 등
4. 안전진단비 등
5. 안전보건교육비 및 행사비 등
6. 근로자 건강진단비 등
7. 건설재해예방기술지도비
8. 본사안전전담부서 운영비 등

□ 안전관리비 산출내역

공 사 명	공사기간	총공사비	안전관리비	본사사용분	기 타
계

※ 붙임 : 본사조직규정, 인사명령서, 업무일지, 사용영수증